故障交換依頼フォーム

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	故障交換依頼フォームより必要事項をご記入のうえ、お申し込みください。 ・障害内容は、できるだけ具体的にご記入ください。 ・カタカナは全角でご記入ください。 ・複数台の調査をご依頼の際は「追加」ボタンを押して製品情報をご記入ください。 ※ ご送信いただく内容は、「SSL暗号化技術」によってセキュリティーが保たれています。データは細心の注意を払って取り扱い、当社業務以外の目的で使用することは一切ございません。
	【　製品情報1　】      追加      削除  製品名*　※CG- または CO- から始まる型番  シリアル番号* 0文字  リビジョン ※確認方法はこちら  ご購入年月日  購入店  障害内容 (全角1400文字まで)*   0  / 1400文字  障害発生時期 不明 初めから ある日突然 環境を変更したら  障害発生頻度 不明 常時発生 時々発生 時間が経つと発生 【　製品情報2　】      追加      削除  製品名*　※CG- または CO- から始まる型番  シリアル番号* 0文字  リビジョン ※確認方法はこちら  ご購入年月日  購入店  障害内容 (全角1400文字まで)*   0  / 1400文字  障害発生時期 不明 初めから ある日突然 環境を変更したら  障害発生頻度 不明 常時発生 時々発生 時間が経つと発生 【　製品情報3　】      追加      削除  製品名*　※CG- または CO- から始まる型番  シリアル番号* 0文字  リビジョン ※確認方法はこちら  ご購入年月日  購入店  障害内容 (全角1400文字まで)*   0  / 1400文字  障害発生時期 不明 初めから ある日突然 環境を変更したら  障害発生頻度 不明 常時発生 時々発生 時間が経つと発生 【　製品情報4　】      追加      削除  製品名*　※CG- または CO- から始まる型番  シリアル番号* 0文字  リビジョン ※確認方法はこちら  ご購入年月日  購入店  障害内容 (全角1400文字まで)*   0  / 1400文字  障害発生時期 不明 初めから ある日突然 環境を変更したら  障害発生頻度 不明 常時発生 時々発生 時間が経つと発生 【　製品情報5　】      追加      削除  製品名*　※CG- または CO- から始まる型番  シリアル番号* 0文字  リビジョン ※確認方法はこちら  ご購入年月日  購入店  障害内容 (全角1400文字まで)*   0  / 1400文字  障害発生時期 不明 初めから ある日突然 環境を変更したら  障害発生頻度 不明 常時発生 時々発生 時間が経つと発生 【　製品情報6　】      追加      削除  製品名*　※CG- または CO- から始まる型番  シリアル番号* 0文字  リビジョン ※確認方法はこちら  ご購入年月日  購入店  障害内容 (全角1400文字まで)*   0  / 1400文字  障害発生時期 不明 初めから ある日突然 環境を変更したら  障害発生頻度 不明 常時発生 時々発生 時間が経つと発生 【　製品情報7　】      追加      削除  製品名*　※CG- または CO- から始まる型番  シリアル番号* 0文字  リビジョン ※確認方法はこちら  ご購入年月日  購入店  障害内容 (全角1400文字まで)*   0  / 1400文字  障害発生時期 不明 初めから ある日突然 環境を変更したら  障害発生頻度 不明 常時発生 時々発生 時間が経つと発生 【　製品情報8　】      追加      削除  製品名*　※CG- または CO- から始まる型番  シリアル番号* 0文字  リビジョン ※確認方法はこちら  ご購入年月日  購入店  障害内容 (全角1400文字まで)*   0  / 1400文字  障害発生時期 不明 初めから ある日突然 環境を変更したら  障害発生頻度 不明 常時発生 時々発生 時間が経つと発生 【　製品情報9　】      追加      削除  製品名*　※CG- または CO- から始まる型番  シリアル番号* 0文字  リビジョン ※確認方法はこちら  ご購入年月日  購入店  障害内容 (全角1400文字まで)*   0  / 1400文字  障害発生時期 不明 初めから ある日突然 環境を変更したら  障害発生頻度 不明 常時発生 時々発生 時間が経つと発生 【　製品情報10　】      追加      削除  製品名*　※CG- または CO- から始まる型番  シリアル番号* 0文字  リビジョン ※確認方法はこちら  ご購入年月日  購入店  障害内容 (全角1400文字まで)*   0  / 1400文字  障害発生時期 不明 初めから ある日突然 環境を変更したら  障害発生頻度 不明 常時発生 時々発生 時間が経つと発生 【　お問合せ情報　】  お問合せ番号  既にサポートセンターへお問合せ頂いております場合は、お問合せ番号をご記入ください。  お問合せ頂いていない場合は空欄のままで問題ございません。 【　お客様情報　】  お客様情報をCookieに保存(30日間) ※1  お客様名*  お客様名(カナ)*  法人名  お電話番号*  FAX番号  E-mailアドレス*  E-mailアドレス (確認入力)*  郵便番号* 郵便番号から住所を取得  都道府県*    市区群*    町村*    番地・建物名    連絡欄   ※1  チェックを外して入力確認へ進むと、保存されている内容は破棄されます。 【　代替品の返送先　】  代替品の返送先   お客様情報に記載の住所  別途指定   ※ 別途指定の場合は、以下に返送先をご指定ください。  お客様名*  お客様名(カナ)  法人名  お電話番号*  FAX番号  E-mailアドレス  郵便番号*  都道府県*    市区群*    町村*    番地・建物名   【　箱返却について　】  弊社からの機器返却の際には、ご送付の際に使用された梱包箱に代わり、弊社にて用意した梱包箱にて発送いたします。  ご送付の際に購入時の製品箱を使用され、製品箱の返却を希望される場合には、箱返却希望ありを選択してください。 箱返却希望あり  ( ご送付時の箱を返却いたします ) 箱返却希望なし  ( 弊社にて任意に箱を処分させていただきます ) 【　製品の保証期間について　】  製品の保証期間は、購入日を起算日として計算し、期間は製品によって異なります。  ご購入日を確認できる書類(納品書、領収書等)から購入日を確認させていただきます。  製品保証による無償交換をご希望の際は、ご購入日を確認できる書類を商品に同梱してお送り頂くか、  受付完了後にご案内するメールアドレス、またはFAX番号宛に書類をご送付下さい。  ※ご購入日を確認できる書類を商品に同梱しお送りいただく場合、必ずコピーをお送りください。  　原本をお送りいただいてもご返却できません。 ご購入日を確認できる書類あり  ( 商品へ同梱 ) ご購入日を確認できる書類あり  ( FAX送信 ) ご購入日を確認できる書類あり  ( メール送信 ) ご購入日を確認できる書類なし、または製品保証期間外  ( 有償でのご対応となります )  故障交換依頼の受付完了後、弊社より機器返却先を記載した返却シート(RMAシート)をお客様へお送りします。  ご返却時には、返却シート(RMAシート)をそえてご依頼ください。  返却シート(RMAシート)の送付先     【お客様情報】の宛先    【修理後の返送先】の宛先   返却シート(RMAシート)の受け取り方法     メール    FAX  【　故障交換依頼フォームの送信　】